[별지 제11호서식]

환경영향평가등의 대행계약 이행증명서

□주사업자           □공동사업자           □재대행자

1. 신청회사

환경영향평가업

등록번호

등 급

□ 제1종 환경영향평가업

□ 제2종 환경영향평가업

법인 또는

사업자등록번호

회  사  명

대표자

전화번호

본사 소재지

증명서 용도

평가부서 소재지

2. 발주자 (※ 감독부서의 장의 확인이 반드시 이루어져야 합니다.)

상  호

업 종

법인 또는

사업자등록번호

대표자

담당부서

전화번호

소재지

팩 스

감독부서 확인

확인일

감독부서

직위

확인자

년     월     일

(인/서명)

3. 준공내역 (※ 금액은 VAT를 포함하여 기재합니다.)

용역명

총대행금액

(백만원)

실적금액

(백만원)

지분율

(%)

사업기간

※ 사업중지기간이 있는 경우 사업기간은 ‘착공일~중지 전일’, ‘재개일~준공일’을 기재하면 됩니다.

※ 실적금액은 재대행 금액을 포함하여 기재합니다.

4. 세부 내역

평가의종류

사업코드

사업규모

사업소재지

사업의 개요

※  사업지의 위치, 규모 등을 표기한다.

수행 기간

차수 구분

사업기간

중지일

재개일

사업일수

전체

1차

2차

5. 참여기술자 명단 (※ 신청회사의 참여기술자만 기재하시기 바랍니다)

연번

성명

생년월일

평가분야

전문분야

참여구분

참여형태

참여기간

(일수)

1

2

3

4

「환경영향평가법 시행규칙」제29조제2항제2호에 의거 귀사의 환경영향평가 등의 용역 준공 실적이 위와 같음을 확인합니다.

년        월        일

발주기관의 장 또는 발주회사의 대표	직인 또는 인감

※ 환경영향평가업자의 확인 : 발주자(청)가 발행한 환경영향평가 대행계약 이행실적

증명서임을 확인합니다.

년        월        일

업체명 :

대표자 :                  (인)